OUTCOMES OF AN ALGORITHMIC, MULTIDISCIPLINARY APPROACH TO RECTOURETHRAL FISTULA REPAIR; A PRE- AND POST-INTERVENTION QUASI-EXPERIMENTAL STUDY

BACKGROUND: Rectourethral fistulas are a rare yet severe complication of prostate surgery, pelvic irradiation therapy, or both. Multiple surgical repairs exist with widely varying success rates. OBJECTIVE: This study aimed to present our institutional multidisciplinary algorithm for rectourethral fistula repair and its outcomes. DESIGN: This was a retrospective, pre- and postintervention, quasi-experimental design, comparing the frequency of fistula healing and reversal of urinary and fecal diversion before and after implementation of our algorithm. SETTING: All patients who presented to the Duke University with rectourethral fistula between 2002 and 2019 were included. PATIENTS: This study included 79 patients treated for rectourethral fistula: 36 prealgorithm and 43 postalgorithm. INTERVENTIONS: Our multidisciplinary algorithm was implemented in 2012. Patients with fistulas <2 cm and without history of radiation therapy underwent York-Mason repair, whereas those with fistulas 2-3 cm or with prior irradiation underwent transperineal repair with gracilis flap interposition. Those with nonrepairable fistulas (>3 cm or fixed tissues) underwent pelvic exenteration. Before repair, the algorithm recommended all patients to undergo urinary and bowel diversion. MAIN OUTCOME MEASURES: The 2 primary outcomes were rectourethral fistula healing, defined as both radiographic and clinical resolutions, and reversal of urinary and fecal diversions. RESULTS: Frequency of fistula healing improved in the post- versus prealgorithm subgroups (93.1% vs 71.9%; p = 0.04). The relative risk of fistula healing pre- versus postintervention was 0.77 (0.61–0.98; p = 0.04) among the overall cohort. Eighteen patients (22.8%) underwent pelvic exenteration for nonrepairable fistulas and were not included in primary outcome measures. LIMITATIONS: Limitations include the study’s retrospective nature, possible selection bias because of algorithmic patient selection, and small sample size. CONCLUSIONS: Implementation of a multidisciplinary institutional algorithm improved rectourethral fistula repair success with high rates of ostomy reversal. Proper patient selection and multidisciplinary involvement are paramount to this success. See Video Abstract at http://links.lww.com/DCR/B955. RESULTADOS DE UN ABORDAJE ALGORÍTMICO Y MULTIDISCIPLINARIO PARA LA REPARACIÓN DE FÍSTULAS RECTOURETRALES: UN ESTUDIO CUASIEXPERIMENTAL PREVIO Y POSTERIOR A LA INTERVENCIÓN ANTECEDENTES: Las fístulas rectouretrales son una complicación rara pero grave de la cirugía de próstata, la radiación pélvica o ambas. Existen múltiples reparaciones quirúrgicas con tasas de éxito muy variables. OBJETIVO: Presentar el algoritmo multidisciplinario de nuestra institución para la reparación de fístulas rectouretrales y sus resultados. DISEÑO: Este fue un diseño retrospectivo, previo y posterior a la intervención, cuasiexperimental, que comparó la frecuencia de curación de la fístula y la reversión de la derivación urinaria y fecal antes y después de la implementación de nuestro algoritmo. ESCENARIO: Se incluyeron todos los pacientes que acudieron a Duke con fístula rectouretral entre 2002 y 2019. PACIENTES: Setenta y nueve pacientes fueron tratados por fístula rectouretral; 36 pre-algoritmo y 43 post-algoritmo. INTERVENCIONES: Nuestro algoritmo multidisciplinario se implementó en 2012. Los pacientes con fístulas <2 cm y sin antecedentes de radiación se sometieron a reparación de York-Mason, mientras que aquellos con fístulas de 2-3 cm o radiación pélvica previa se sometieron a reparación transperineal con interposición de colgajo de gracilis. Aquellos con fístulas no reparables (> 3 cm o tejidos fijos) fueron sometidos a exenteración pélvica. Antes de la reparación, el algoritmo recomomendó que todos los pacientes se sometieran a una derivación urinaria y fecal. PRINCIPALES MEDIDAS DE RESULTADO: Los dos resultados primarios fueron la curación de la fístula rectouretral, definida como la resolución radiográfica y clínica, y la reversión de las derivaciones urinaria y fecale. RESULTADOS: La frecuencia de curación de la fístula mejoró en el subgrupo post-algoritmo vs. pre-algoritmo (93.1% vs. 71.9%, p = 0.04). El riesgo relativo de curación de la fístula antes de la intervención en comparación con después de la intervención fue de 0.77 (0.61-0.98, p = 0.04) entre la cohorte general. Dieciocho pacientes (22.8%) se sometieron a exenteración pélvica por fístulas no reparables y, por lo tanto, no se incluyeron en las medidas de resultado primarias. LIMITACIONES: Las limitaciones de este estudio incluyen su naturaleza retrospectiva, posible sesgo de selección debido a la selección algorítmica de pacientes y un tamaño de muestra pequeño. CONCLUSIONES: La implementación de un algoritmo institucional multidisciplinario mejoró el éxito en la reparación de la fístula rectouretral con altas tasas de reversión de la ostomía. La selección adecuada de pacientes y la participación multidisciplinaria son fundamentales para este éxito. Consulte Video Resumen en http://links.lww.com/DCR/B955. (Traducción—Dr. Jorge Silva Velazco)